【 诊疗方案】2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）

一、方法学

1．注册：

        本推荐意见已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org）进行了注册，注册号：IPGRP-2020CN016。

2．推荐意见工作组：

        推荐意见工作组分为推荐意见制订组、证据评价组和专家共识组。制订组负责确定推荐意见主题和范围，指导证据评价组进行证据总结，撰写推荐意见。证据评价组负责相关证据的检索，评价和总结。专家共识组负责对初拟的推荐意见达成共识。

3．文献检索：

        本推荐意见纳入与新型冠状病毒肺炎、严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征3种传染病和康复相关的指南、系统评价和随机对照试验。2名证据评价组人员独立计算机检索英文数据库：PubMed、Ovid、Embase，检索中文数据库：CBM、CNKI、CMJD，搜索相关线上网站中的新冠肺炎专栏：WHO、Elsevier、the Lancet、the New England Journal of Medicine、JAMA、2019新型冠状病毒信息库、中华医学期刊网。检索时限均从建库至2020年2月21日。中文检索词包括："新型冠状病毒肺炎"、"严重急性呼吸综合征"、"中东呼吸综合征"、"非典型肺炎"、"流感"、"心理治疗"、"心理干预"，"指南"、"共识"、"指导意见"、"随机对照试验"，和康复相关的中文检索词包括"呼吸康复"、"肺康复"、"物理治疗"、"作业治疗"；英文检索词包括："Novel Coronavirus Pneumonia"、"NCP"、"Severe Acute Respiratory Syndrome"、"SARS"、"Middle East Respiratory Syndrome"、"MERS"、"Influenza"、"Occupational Therapy"、"Psychological Therapy"、"guideline"、"statement"、"recommendation"、"randomized controlled trial"，和康复相关的英文检索词包括："respiratory rehabilitation"、"pulmonary rehabilitation"、"physiotherapy"、"physical therapy"、"occupational therapy"。对无法获取全文的文献通过电邮与通信作者获取全文。

4．文献筛选和证据总结：

        2名证据评价组人员按照纳入和排除标准使用Endnote X9文献管理软件独立进行文献筛选，并依据不同康复主题对纳入文献的结果进行分类总结。筛选和总结过程中两者进行阶段性交叉核对，若遇分歧，则第3名研究人员介入讨论解决。

5．质量评价：

        证据评价组人员采用AGREE Ⅱ工具和对纳入的指南进行方法学质量的评价，AMSTAR工具对系统评价进行质量评价，Cochrane偏倚风险评价工具对随机对照试验进行偏倚风险评价。

6．推荐意见产生和共识：

        推荐意见制订组基于证据总结和质量评价结果，结合现有相关推荐意见，初拟康复推荐意见。推荐意见移送专家共识组，专家共识组通过专题讨论会达成共识，确定最终的推荐意见。

二、呼吸康复治疗的基本原则

1．前提：

       首先严格遵照国家卫生健康委员会印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》^[3]的要求。所有接触患者进行呼吸康复评估及治疗的人员，必须经过当地医院感控培训考核合格后方可上岗。

2．目的：

       对于COVID-19的住院患者，呼吸康复的目的是改善呼吸困难症状，缓解焦虑抑郁情绪，减少并发症的发生，预防及改善功能障碍，降低致残率，最大程度地保留功能和提高生活质量。

3．时机：

        对于重型和危重型患者在病情未稳定或者进行性加重的期间，不建议过早介入呼吸康复。呼吸康复介入的时机，均应排除呼吸康复禁忌证，并以不加重临床感染防护负担为基本指导方针。后期针对出院患者的不同临床残留问题，可采取分阶段的呼吸康复措施。

4．方式：

        对隔离空间的患者建议通过使用教育视频、小册子或者远程会诊为主的方式对患者进行呼吸康复指导，以节省防护用品资源和避免交叉感染。达到治愈标准解除隔离观察的患者，可以根据适应证和自身条件，开展多种形式的综合康复治疗。

5．个性化：

        无论何种方式进行呼吸康复介入，都应遵循个性化原则，尤其对于重型/危重型、高龄、肥胖、存在多种基础疾病及合并单一或多器官并发症的患者，呼吸康复团队应该根据每一个患者的特殊问题为其量身定制个性化的呼吸康复计划。

6．评估：

        评估和监测应该贯穿整个呼吸康复治疗的始终。

7．防护（表1）：

        建议参照《成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行）》的要求，结合任务种类选择相应的防护措施^[4]：

三、轻型患者住院期间的呼吸康复推荐意见（限方舱医院）

         患者的临床症状轻微，可有发热、乏力、咳嗽等一种或多种躯体障碍表现^[5,6]，确诊患者在隔离治疗期会出现愤怒、恐惧、焦虑、抑郁、失眠或攻击，以及孤独、或因对疾病的恐惧而不配合、放弃治疗等心理问题^[7]，呼吸康复能够改善患者焦虑抑郁状态^[8]。

【推荐意见】

1．患者教育：（1）通过宣教、视频或手册，帮助患者了解疾病知识和治疗流程；（2）规律作息，保证充足睡眠；（3）均衡膳食；（4）戒烟。

2．活动推荐：（1）运动强度：Borg呼吸困难评分≤3（总分10分），以第2天不出现疲劳为宜；（2）运动频率：2次/d，运动时间15~45 min/次，饭后1 h后开始。（3）运动形式：呼吸康复操、太极拳、或广场舞等。

3．心理干预：（1）通过自评量表快速识别心理功能障碍的类型；（2）必要时应寻求精神心理专业人士或心理热线介入干预。

四、普通型患者住院期间的呼吸康复推荐意见（限方舱医院）

        隔离治疗是切断疾病传播途径的有效手段，但隔离治疗使患者的活动空间受到限制，加上发热、疲劳、肌肉疼痛等不适^[6]，多数患者的坐、卧时间明显增加，而长时间卧床会导致肌肉力量的下降，痰液排出不畅^[9]，深静脉血栓发生的风险显著增加^[10]，焦虑、抑郁和缺乏动力等心理问题也可能导致运动不耐受^[11]。

【推荐意见】

1．普通型患者呼吸康复的介入时机：基于对COVID-19病理生理机制的有限认识，目前临床观察发现约有3%~5%的普通型患者在感染的7~14 d内，病情有可能进展为重型，甚至危重型，因此我们建议运动活动强度不宜过大，以其目的是为了维持现有的体能状态。在患者进入方舱医院后通过评估患者初诊时间，自发病到出现呼吸困难的时间，以及血氧饱和度^[12,13]等情况来决定患者是否可开始呼吸康复治疗。

2．排除标准：（1）体温：>38.0 ℃；（2）初诊时间≤7 d ；（3）自发病到出现呼吸困难的时间≤3 d；（4）影像学：24~48 h内胸部影像进展>50%；（5）血氧饱和度：≤95%；（6）血压：静态血压<90 1="" 60="" 0.133="">140/90 mmHg。

3．运动终止标准：患者在康复过程中，一旦出现下述情况之一，应立即终止呼吸康复，同时寻求医生护士的帮助。（1）呼吸困难指数：Borg呼吸困难评分>3（总分10分）；（2）胸闷、憋气、头晕、头痛、视物不清、心悸、大汗、不能保持平衡等；（3）其他临床医生判断出现不适合活动的情况。

4．呼吸康复主要的干预措施包括气道清洁，呼吸控制，活动和运动。（1）气道清洁： ①清洁气道时可采用深吸气阶段扩张的方法帮助排痰；②咳痰时应用密闭的塑料袋遮挡，避免造成病毒传播。（2）呼吸控制训练：①体位：一般采取坐位，如有气短症状者可采取半卧位/靠坐位进行；②动作：训练时放松肩颈部辅助吸气肌群，经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气，并注意观察下胸部扩张情况。（3）活动和运动的推荐：①强度：推荐介于静息（1.0 METs）和轻度体力活动（<3.0 METs）之间；②频率：每日2次，饭后1 h开始；③持续时间：根据患者体能状况决定活动时间，每次时间15~45 min；对于容易疲劳或体弱的患者可采取间歇运动形式进行；④形式：呼吸康复操，踏步，太极拳以及预防血栓的运动；⑤针对自主活动受限患者的管理同重型患者。

五、重型和危重型患者的呼吸康复治疗

        重型和危重型患者约占确诊患者的比例为15.7%^[6]。最新的病理结果显示早期^[14]和晚期肺部病变均以弥漫性肺泡损伤为主，未出现明显的纤维化，心肌纤维间散在淋巴细胞浸润，不除外合并病毒性心肌炎的可能^[15]。很多接受机械通气的COVID-19患者在深度镇静镇痛药物下完全丧失了自主呼吸且对于刺激也无或仅有很弱的反射，且谵妄发生率高^[16]。在适宜的时间开始呼吸康复干预，能够显著减少谵妄的时间和机械通气时间，改善患者的功能状态^[17]。

        重型和危重型患者康复介入前必须先对患者全身整体功能状态进行全面评估，尤其是意识认知状态、呼吸系统、心血管系统和肌肉骨骼系统；对于符合呼吸康复介入标准的患者应尽早开始治疗；在开始治疗前要取得医疗团队的共识并做好充分的准备；对于不符合康复介入标准的患者应每天进行复评，直至满足介入标准；康复过程中如患者发生不良事件，则应及时终止并向主管医生汇报，明确原因，重新评估安全性。基于安全性和人力资源的考虑，对重型和危重型患者康复治疗仅给出床上和床边活动建议，康复干预措施应该涵盖三大方面：（1）体位管理；（2）早期活动；（3）呼吸管理。根据患者意识认知状态和功能状态的不同，所选取的治疗干预技术应具有差异。

【推荐意见】

1．介入时机：符合以下所有条件即可开始呼吸康复治疗^[18]：（1）呼吸系统：①吸入氧浓度（FiO₂）≤0.6 ；②血氧饱和度（SpO₂）≥90%；③呼吸频率：≤40次/min；④呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH₂O；⑤没有呼吸机人机对抗；⑥没有不安全的气道隐患。（2）心血管系统：①收缩压≥90 mmHg且≤180mmHg；②平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg且≤110 mmHg；③心率：≥40次/min且120≤次/min；④没有新发的心律失常和心肌缺血；⑤没有伴随血乳酸≥4 mmol/L的休克征象；⑥没有新发的不稳定性深静脉血栓和肺动脉栓塞；⑦没有可疑的主动脉狭窄。（3）神经系统：①里斯满躁动-镇静评分（the Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）-2~+2；②颅内压<20 cmH₂O。（4）其他：①没有不稳定的四肢和脊柱骨折；②没有严重的肝肾基础疾病或新发的进行性加重的肝肾功能损害；③没有活动性出血；④体温≤38.5 ℃。

2．出现以下情况应该立即停止康复治疗^[18]：（1）呼吸系统：①血氧饱和度：< 90%或较基线值变化下降>4%；②呼吸频率：>40次/min；③出现呼吸机人机对抗；④人工气道脱离或者移位。（2）心血管系统：①收缩压：<90>180 mmHg；②平均动脉压（MAP）<65>110 mmHg，或较基线值变化超过20%；③心率<40次>120次/min；④新发的心律失常和心肌缺血。（3）神经系统：①意识状态变差；②烦躁不安。（4）其他：①连接患者身上的任何治疗和监测管线的脱离；②患者自觉心悸，呼吸困难或气短加重，疲劳乏力不能耐受；③患者跌落或跌倒。

3．呼吸康复干预措施： （1）体位管理：在生理状况允许的情况下，逐步增加模拟抗重力体位直至患者能保持直立体位，如床头抬高60°靠坐位（枕头下缘垫于肩胛骨上三分之一以防止头过伸，腘窝下垫一枕头使下肢和腹部放松）。体位性治疗每次30 min，每天3次^[19]。对严重的急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者进行每天俯卧位通气12 h以上^[20]。（2）早期活动：注意在整个活动过程中防止连接患者的管线的脱离，全程监测生命体征。① 强度：体力不佳的患者可减少用力程度、维持时间或活动范围，完成动作即可；② 持续时间：总的训练时间单次不超过30 min，以不引起疲劳加重为限；③ 形式：第一，定期的床上翻身和活动、从床上坐起、床-椅转移、坐在椅子上、站立和原地踏步，依此顺序逐步进阶；其次，主动/被动全关节范围内运动训练^[21]；第三，因使用镇静剂或存在意识认知障碍或生理条件的限制的患者，选取的治疗技术包括床旁下肢被动功率车、被动关节活动和牵伸和神经肌肉电刺激^[22]。（3）呼吸管理：主要包括肺复张和痰液排出，无需治疗师长时间接触患者，注意不要引起患者产生剧烈刺激性咳嗽和呼吸做功增加。建议使用高频胸壁振动（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）^[23]或振动呼气正压（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）治疗^[24]。

六、出院患者的呼吸康复治疗

（一）轻型及普通型出院患者
       轻型及普通型患者出院后的康复主要以恢复体适能和心理调整为主，可以选择循序渐进的有氧运动，逐步使患者恢复至发病前的活动能力，早日回归社会。

（二）重型/危重型出院患者

        COVID-19重型/危重型患者出院后仍存在呼吸和（或）肢体功能障碍的患者应接受呼吸康复治疗。根据目前SARS及中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）出院患者的证据^[25,26]和ARDS患者出院后康复的临床经验，COVID-19患者可能存在体能差、活动后气短、肌肉萎缩（包括呼吸肌及躯干四肢肌肉）等功能问题^[27]以及创伤后应激综合征等心理障碍^[28]。当患者合并有肺动脉高压、心肌炎、充血性心力衰竭、深静脉血栓、不稳定的骨折等疾病则应与专科医生咨询相关注意事项后再开始呼吸康复治疗。

【推荐意见】

1．排除标准：（1）心率>100次/min；（2）血压<90 60="">140/90 mmHg；（3）血氧饱和度≤95%；（4）其他不适合运动的疾病。

2．运动终止标准：（1）体温出现波动，>37.2 ℃；（2）呼吸症状、疲劳感加重，休息后不缓解；（3）出现以下症状应立即停止活动并咨询医生：胸闷、胸痛、呼吸困难、剧烈咳嗽、头晕、头痛、视物不清、心悸、大汗、站立不稳等症状。

3．康复评估：（1）临床评估：体格检查、影像学检查、实验室检查、肺功能检查、营养筛查、超声检查等。（2）运动及呼吸功能评估：①呼吸肌力量：最大吸气压/最大呼气压（maximum inspiratory pressure/maximum expiratory pressure，MIP/MEP）； ②肌力：六级肌力评定（the UK medical research council，MRC）、徒手肌力评定（manualmuscle test，MMT）、等速肌力测试（isokinetic muscle testing，IMT）；③关节活动度（range of motion，ROM）测定；④平衡功能评估：Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）；⑤有氧运动能力：6分钟步行试验（6 minute walk test，6MWT）、心肺功能运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）；⑥体力活动评估：国际体力活动量表（international physical activity questionnaire，IPAQ）、老年人体育活动量表（physical activity scale for the elderly，PASE）等。（3）日常生活能力评估：日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评估（barthel指数）。

4．呼吸康复干预措施：（1）患者教育：①制作手册或视频资料，介绍呼吸康复治疗的重要性、具体内容、注意事项等，增加患者的依从性；②健康生活方式教育；③鼓励患者更多的参与家庭和社会活动。（2）呼吸康复推荐意见：①有氧运动：针对患者合并的基础疾病和遗留功能障碍问题制订有氧运动处方，如步行、快走、慢跑、游泳等，从低强度开始，循序渐进地提高强度和时长，每周3~5次，每次时间20~30 min。对于容易疲劳的患者可采取间歇运动形式进行；②力量训练：力量训练推荐使用渐进抗阻训练^[25,29]，每个目标肌群的训练负荷为8~12 RM（Repetition Maximum，即每组重复8~12个动作的负荷），1~3组/次，每组训练间歇为2 min，频率为2~3次/周，训练6周，每周增加5%~10%；③平衡训练：合并平衡功能障碍的患者，应予以平衡训练介入，包括康复治疗师指导下的徒手平衡训练、平衡训练仪等；④呼吸训练：如果患者在出院后存在气促、喘憋、排痰困难等症状，应结合评估结果针对性安排呼吸模式训练^[30,31]及排痰训练^[32]。呼吸模式训练：包括体位管理、调整呼吸节奏、胸廓活动度训练、调动呼吸肌群参与等技术；排痰训练：首先，原有慢性气道疾病患者，在出院早期清洁气道时可采用呵气技巧帮助排痰减少咳嗽耗能；其次，使用呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）/OPEP等器械辅助。（3）ADL指导：①基础日常生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）：评估患者训练转移、修饰、如厕、洗澡等日常活动能力，并针对这些日常生活障碍予以康复指导^[33]；②工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）：评定运动工具性日常活动能力，寻找出任务参与的障碍点，并在作业治疗师指导下进行有针对性的干预。